111年失智症照顧服務20小時訓練(第一場次)-專屬報名表格2022-10-17

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 報名身分

實際任職於居家式或社區式長照機構中之照顧服務員且具有長照服務人員認證(長照小卡)，以未受過此訓練者為優先培訓對象。
新北市政府衛生局委託辦理居家服務特約單位之照顧服務員。
失智據點人員辦理失智服務據點服務項目之人員。

※ 請上傳完整的covid-19疫苗接種三劑之小黃卡

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔

參訓動機調查

儲備相關知識自我進修
求職
照顧親友
其它：

※ 服務單位、職稱

※ 請確認上課時間及地點

我已清楚上課時間及地點。

※ 重要！報到當日(10/或10/17照顧服務員結訓證書或照顧服務員丙級技術士正本，據點人員請提供在職證

我願意遵守報到規定

※ 核發證書規則：學員須全程參與訓練，每日於時限內完成簽到、簽退方核發證書，無法全程參與者則不予核發

我同意遵守教育訓練主辦方規則，依規定完成簽到退程序，若未完成而無法領取證書願自行承擔後果

※ 請配合本院防疫措施，並依中央流行疫情指揮中心公告，若有任何變動將於活動前發信

我同意遵守主辦方規則，並配合防疫規定

※ 欲申請積分者，請上傳結訓證明或技術士證（長照小卡）

請確保上傳文件清晰，未上傳者將視同無積分申請需求者。

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)