※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 部門

※ 職稱

※ 行動電話

※ Email

※ 地址

※ 用餐需求

葷
素

※ 住宿

住宿選項皆安排免費「10人通鋪」房型，男女分房，活動期間不接受調動。

是
否

※ 研習時數認證

須全程參與，依簽到表核發時數認證。

本人需要「教師人員研習認證」本人不需要相關研習時數認證，並同意於會後不予以補發。

※ 報到日期

可於活動開始前一晚即入住，敬請於下述時段完成報到。11/10入住者，當日晚餐及隔日早餐需自理。

11/10(四) 17:00-18:00
11/11(五) 08:30-09:00

※ 回程交通接駁 11/13（日）

去程恕不提供交通接駁。回程時可統一為學員叫車，需自付車費，費用每人約350元。

需要，南鯤鯓-＞新營火車站
需要，南鯤鯓-＞嘉義高鐵站
不需要

※ 第三劑疫苗調查

參與本活動須完成第 3 劑疫苗接種，如未完成第 3 劑接種，須於活動前回傳出發前 48 小時內之快篩陰性證明(篩劑上須標示日期、姓名)

已完成三劑疫苗，並上傳第三劑接種證明(健保卡、小黃卡、數位證明皆可)
未完成第三劑疫苗施打，會於活動前1天回傳快篩陰性證明

第三劑疫苗施打證明

＊請確實上傳＊

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)