今牌動動腦-BeClass報名表格2022-09-17

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今牌動動腦 (2022-09-17)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ Email		※ 出生年次
※ 行動電話		※ 市話	() #
※ 地址
※ 陪同參加者姓名
※ 陪同參加者電話
※ 方便電話聯絡時間	電話聯絡目的為瞭解報名動機與個案目前實際情況上午9:30-11:30 下午14:00-17:00
※ 患者教育程度	未受過正規教育國小國中高中(職) 五專大學研究所博士
※ 患者的失智程度	疑似失智症(含記憶力不佳、抱怨) 極輕度失智症(CDR=0.5)
※ 失智類型	阿茲海默血管型失智症路易氏體失智症額顳葉型失智症巴金森氏失智症混合型失智症不確定不知道其他類型其它：
※ 是否能完成參加四場團體(時間上午10:00到11:00)	請確定四場時間都可參加且都需有一位照顧者陪伴參加是，9/17(六)、9/24(六)、10/1(六)、10/29(六)都可以參加且會陪同患者參加
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：2

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