BeClass 線上報名系統
(新竹)能量療癒講座與體驗
(2022-08-27)
(報名截止)
※
姓名
※
性別
男
女
※
出生年次
--
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
※
Email
※
行動電話
病症或病名
請填寫醫生診斷的病症
※
症狀
請描述病症的狀況
※
病症有無看過醫生？
有看醫生
沒有看醫生
※
症狀嚴重程度
輕微
明顯但還能忍受
嚴重干擾正常生活
需要進醫院急診
症狀長期持續
症狀有時發生
症狀常常發生
※
症狀多久了？
甚麼時候開始開始有症狀，或症狀已經持續幾個月或幾年
※
目前治療情況
正在就醫
有用藥物治療
有做復健
其他治療方式
沒有做任何治療
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
[
查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
