高雄鳥會★頂湖．迷糊賞鳥行8/16~17 (二~三)-BeClass報名表格2022-08-16

※ 姓名

※ 身分證字號

※ Line的名稱

※ 出生西元年/月/日

※ 行動電話09xx-xxxxxx

市話07-xxxxxxx

※ E-mail

經常使用/以便寄送行前通知

※ 飲食習慣

特殊需求請填寫在其他

葷
蛋奶素
其它：

※ 上車地點

民族路大樂
中正技擊館
楠梓行政法院北上交流道

※ 基本團費+住宿房型

因房間型態有價差,請選擇入住房型,以便安排

小木屋 $1100/人
檜木屋 $1400/人

※ 緊急聯絡人

請填寫不參加本次行程者之姓名，填寫後代表此人為留守人，不代表此人報名成功

※ 緊急聯絡人電話

請填寫不參加本次行程者之電話

繳費方式

銀行轉帳 (臺灣企銀050苓雅分行帳號：841-628-20809)(請來電告知轉出帳號後四碼)
郵局劃撥（40933800 戶名：社團法人高雄市野鳥學會) (請註明活動日期)
鳥會會館現金繳費（前金區中華四路282號6樓）

繳費日期

註記

請填寫繳費單號碼、金額及其他附註說明

請問您是否已完成第三劑疫苗接種？

是。
否，未完成第三劑疫苗接種，請在48小時內進行快篩，快篩呈陰性方能報名，感謝您。

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)