111/06/30 周四建佑醫院莫德納(Moderna) 65歲以上(不限劑型)及醫事人員(第四劑)疫苗專診100人14:00-16:00-BeClass報名表格2022-06-30

※ 姓名：

性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

Email：

行動電話：

市話：

() 分機

請選施打第幾劑?：

1
2
3
4

預施打第一劑者,請填以下項目

初次打疫苗者本梯次種類為莫德納 ,需65足歲(民國46年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗

施打第一劑莫德納者選此項：

第一劑:65足歲以上(46年前出生) 莫德納

空白行

預施打第二劑,請填以下項目

可混打條件

65歲以上成人
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(6/2前)
2.第一劑接種AZ滿8週，第二劑預計混打莫德納者。(5/5前)

第一劑施打種類：

1.AZ
2.高端；莫德那；BNT

第一劑施打的時間(西元年)：

預施打第三劑,請填以下項目

1.65歲以上成人

完成兩劑疫苗施打滿12周者(4/7前)

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預計打第四劑者

請填以下所符合種類及預施打第四劑者

第三劑日期需於111年1/31 以前(150天)完成，並請勾選符合下列何項資格

(需要第四劑條件三項之一成立 A.65歲以上長者或 B.長照機構住民或 C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者 D.醫事人員( 請帶工作證明 )

第三劑的時間(西元年)：

第四劑條件：

A.65歲以上長者
B.長照機構住民
C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者
D.醫事人員(請帶工作證明)

※111年6月30日周四下午14:00-16:00：

6/30 下午 14:00-15:00 (總量 50)

6/30 下午 15:00-16:00 (總量 50)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)