※ 姓名 | |
※ 性別 | |
※ 生日 |
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※ 行動電話 | |
※ 6/29 Moderna 施打時間 | 若為候補, 請留意手機訊息, 若有名額會電話或訊息通知
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※ 這次是打第幾劑? | |
「上一劑」施打日期(如有)? | |
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6-20歲者請家長填寫同意書, 6-20歲者請家長填寫同意書, 6-20歲者請家長填寫同意書
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若要取消, 請提旱告知!!! |
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總金額 | ***元 (依據人數計費:每人元) |