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福智兒少第二期課程報名 新竹
(報名截止)
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家長姓名
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性別
男
女
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EMAIL
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家長行動電話
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與學生關係
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緊急聯絡人
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緊急聯絡人電話
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A 個人資料
本次課程取得您的聯繫通訊及個人資料，目的在於課程期間及後續主辦單位舉辦之活動，依所蒐集之資料做為訊息通知、行政處理等使用，不會提供給無關之其他私人單位使用
是
※
B 肖像權
本次營隊期間，主辦單位將剪輯營隊中學員影像製做影片，用於營隊、主辦單位等教育推廣使用，並以網路方式播出，報名本次營隊之學員，即同意將營隊中之影像及照片用於主辦單位使用。
是
報名「勇闖神秘島_尋寶之旅」課程者須參加 9/4 親子課程行前說明會
我知道
重設/reset
※
第一位孩子姓名
※
性別
男
女
※
暑假後就讀年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
單元：勇闖神秘島_尋寶之旅
招生對象：小一－小三
新竹
重設/reset
單元：今天，我想來點『謝謝』
招生對象：小四－小六
新竹
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第二位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
暑假後就讀年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
重設/reset
單元：勇闖神秘島_尋寶之旅
招生對象：小一－小三
新竹
重設/reset
單元：今天，我想來點『謝謝』
招生對象：小四－小六
新竹
重設/reset
第三位小孩姓名
性別
男
女
重設/reset
暑假後就讀年級
小一
小二
小三
小四
小五
小六
重設/reset
單元：勇闖神秘島_尋寶之旅
招生對象：小一－小三
新竹
重設/reset
單元：今天，我想來點『謝謝』
招生對象：小四－小六
新竹
重設/reset
特殊身分（符合此條件費用全免）
低收入戶家庭人士或其子女，持有鄉鎮市區公所開立的「低收入戶證明書」或「低收入戶卡」（請上傳正反面影本），免收報名費。
身心障礙人士或其子女，持有身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本），免收報名費
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證明文件
「低收入戶證明書」、「低收入戶卡」、身心障礙手冊或證明（請上傳正反面影本）
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)
優惠條件，學生課程報名費9折
福智全職
兒少組義工之子女
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福智全職或兒少組義工
例：曾莊嚴 竹區兒少教學組義工
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費用總計
1) 特殊身分：費用全免、2) 學生報名費9折：義工子女、兩人以上同行。 同戶報名費用加總後開立一張發票
0
單元：勇闖神秘島_尋寶之旅
、價格:1,200元
0
單元：勇闖神秘島_尋寶之旅-九折費用
、價格:1,080元
0
單元：今天，我想來點『謝謝』
、價格:1,000元
0
單元：今天，我想來點『謝謝』-9折費用
、價格:900元
0
家長課程(此為必選課程，請勾選『1』)
、價格:600元
0
持有特殊身分證明者
、價格:0元
※
匯款之帳號後五碼
※
是否為福智廣論學員
是
否
發票
需要發票者：開課後於現場發送
不需要發票(捐贈：福智文教基金會)
需要發票
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備註：
孩子學習有各別需要的，請您提供老師參考： 如：需要陪讀？ 情緒起伏較大？特殊氣質的？
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：16
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※同一承辦人員其他活動報名表
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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