※ 姓名 | |
| ※ 性別： | |
| ※ 出生日期（年 月 日）： | |
| ※ 職稱： | |
班級名稱：110年技檢輔導班 |
| ※ 一、近期是否有下列症狀： | |
二、請問您最近14 日內旅遊史（Travel）： |
| ※ 有國內旅遊，旅遊城市、景點與交通方式： | |
| ※ 有國外旅遊，交通方式：目的地（包含轉機或船舶停靠曾到訪）： | |
| ※ 中國省份與城市： | |
| ※ 其他地區： | |
| ※ 三、您的職業別（Occupation）： | |
| ※ 四、您近期接觸及出入場所（Contact）： | |
五、您近一個月內群聚史（Cluster）： |
| ※ （1）.同住家人正在： | |
有居家隔離及居家檢疫者請於下欄填入日期，無者自主健康管理無須填寫 |
| 自主健康管理（到期日：年 月 日）： | |
| ※ （2）.家人／朋友／同事狀況： | |
| ※ 填表日期： | |
《問卷結束，感謝您的熱心協助！請將問卷送出，謝謝!》 |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
