111年臺南市議長盃關阜籃球三打三錦標賽-BeClass報名表格2022-08-20

※ 聯絡人姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 手機號碼

LINE ID

※ 報名組別

社會組有設限資格,請留意－

社會組：以職工、大專院校學生為主，不限年齡
高中組：限高中職生（含應屆畢業生）
國中組：限國中生（含應屆畢業生）
女子組：限制女子球員，不限年齡，自由組隊參加

※ 隊名

※ 負責人姓名

領隊/教練/隊長/家長，擇一填寫

※ 隊員1姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員1地區資格

※ 隊員1防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 隊員2姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員2地區資格

※ 隊員2防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 隊員3姓名

姓名請填寫正確。

※ 隊員3地區資格

※ 隊員3防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

隊員4姓名

姓名請填寫正確。

隊員4地區資格

戶籍
學籍
工作地
無
參加其他組別

隊員4防疫聲明

報到時請出示証明

施打2劑新冠疫苗，第2劑疫苗需接種滿14日(小黃卡照片/健保快易通APP/數位疫苗證明)
2天內抗原快篩或PCR檢測陰性證明

※ 關廟籃球協會贈送紀念短T（須符合地區「關廟/龍崎」資格）

S(胸寬46公分,衣長61公分) M(胸寬50公分,衣長65公分) L(胸寬53公分,衣長68公分) XL(胸寬56公分,衣長71公分) 2XL(胸寬61公分,衣長73公分) 3XL(胸寬64公分,衣長76公分) 5XL(胸寬72公分,衣長78公分)

空白處填寫尺寸 ex.1件L/2件XL/1件2XL (比賽當天本人需到場,憑證件領取紀念短T)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)