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111/06/24 周五 建佑醫院 莫德納(Moderna) 不限劑別疫苗專診200人14:00-16:00
(2022-06-24)
(報名截止)
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姓名:
性別:
男
女
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生日:
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身分證字號:
Email:
行動電話:
市話:
(
)
分機
請選施打第幾劑?:
1
2
3
4
重設/reset
預施打第一劑者,請填以下項目
初次打疫苗者本梯次種類為莫德納 ,需12足歲(民國99年(含)出生)或孕婦,未打過Covid-19 疫苗
施打第一劑莫德納者選此項:
第一劑:6足歲以上(105年前出生) 莫德納
重設/reset
空白行
預施打第二劑,請填以下項目
可混打條件
成人
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(5/27前)
2.第一劑接種AZ滿8週,第二劑預計混打莫德納者。(4/29前)
青少年
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿12週者。(4/1前)
兒童
1.第一劑接種莫德納(不可混打)(5/27前)
第一劑施打種類:
1.AZ
2.高端;莫德那;BNT
重設/reset
第一劑施打的時間(西元年):
預施打第三劑,請填以下項目
1.成人
完成兩劑疫苗施打滿12周者(4/1前)
2.青少年12-17歲 請勿預約第三劑 ,限打 BNT
第二劑疫苗施打時間(西元年):
預計打第四劑者
請填以下所符合種類 及 預施打第四劑者
第三劑日期需於111年1/25 以前(150天)完成,並請勾選符合下列何項資格
(需要第四劑條件三項之一成立 A.65歲以上長者 或 B.長照機構住民 或 C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者)
第三劑的時間(西元年):
第四劑條件:
A.65歲以上長者
B.長照機構住民
C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者
D.醫事人員(請帶工作證明)
重設/reset
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111年6月24日周五 下午14:00-16:00:
6/24 下午 14:00-15:00
(總量 100)
6/24 下午 15:00--16:00
(總量 100)
團報資料
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總金額:
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元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:155
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報名截止
報名截止,若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00
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