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11暑期高中生科學探索營線上報名-第三階段報名
(2022-07-01)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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身分證字號
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生日
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行動電話
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市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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監護人姓名
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與監護人關係
※
緊急聯絡電話
特殊疾病
(無則跳過)
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若需就醫，是否同意帶往馬偕醫院治療
是
否，直接通知家長帶回就醫
※
血型
A
B
O
AB
其它：
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飲食習慣
葷食
蛋奶素
葷，不吃牛
葷，不吃豬
其它：
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食量
小(小於1人份)
正常(約1人份)
大(約1.5人份)
極大(2人份以上)
其它：
※
營服尺寸
XS
S
M
L
XL
2XL
其它：
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就讀學校
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年級
國三升高一
高一升高二
高二升高三
高三升大學
其它：
曾參加過的營隊
(無則跳過)
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自我介紹(專長興趣)
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報名動機與對營隊的期許
輸入團報夥伴姓名(3人以上才有優惠)
(無則跳過)
※
若因為疫情爆發而停辦營隊，是否同意配合11暑期高中生科學探索營退費手續
是
否
其它：
※
學員生活照
檔案大小上限：
5,000KB
檔案類型：
圖形(jpg、png、gif)
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備註
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(依據人數計費：每人
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