【中華民國腦性麻痺協會】地球永續你我日常・海洋教育營隊-BeClass報名表格2022-09-03

※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 身分證字號

※ 血型

※ 就讀學校/任職職場

※ 身高及體重

※ 伴隨障礙：

※ 使用輔具：

※ 操作輔具狀況：

不需使用輔具
可自行操作輔具
需他人操作輔具
其它：

※ 膳食

葷
素

※ 衣服尺寸：

※ 第一順位參與場次

花蓮場 07/20-07/22
高雄場 08/23-08/25
新北場 09/02-09/04

第二順位參與場次

花蓮場 07/20-07/22
高雄場 08/23-08/25
新北場 09/02-09/04

第三順位參與場次

花蓮場 07/20-07/22
高雄場 08/23-08/25
新北場 09/02-09/04

※ 家長是否已為未滿15歲兒童投保(保額大於61.5萬)的保險(此保險不包含學生團體保險)

因應保險政策，對於未滿15歲兒童，如果家長已為兒童投保超過61.5萬元，協會則不會為兒童加保

兒童已滿15歲以上
無
兒童未滿15歲，家長已為兒童投保之保額超過61.5萬元
兒童未滿15歲，家長已為兒童投保，但保額未超過61.5萬元，請續填下方(其它)，填寫為兒童投保的金額
其它：

※ 陪同者姓名

無陪同者則填無

※ 陪同者關係

需為直系旁系三等親／無陪同者則填無

※ 陪同者身分證字號

無陪同者則填無

※ 陪同者生日

請以民國寫法表示 ex.111/01/01，無陪同者則填無

※ 陪同者行動電話

若為不同支請於其他填寫

同學員電話
無陪同者
其它：

※ 陪同者膳食

葷
素
無陪同者
其它：

※ 陪同者衣服尺寸

※ 參與者與陪同者是否同意本會於活動期間，所拍攝之相關相片、影片無條件供協會應用：

是

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)