111年勞工健康服務模式分享會-BeClass報名表格2022-10-13

111年勞工健康服務模式分享會(報名截止)

※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ Email：

※ 行動電話：

市話：

() 分機

※ 公司名稱：

※ 職稱：

※ 身分證字號：

※我要報名：

每人僅可勾選一項

桃園 9/15 桃園市婦女館301教室 (總量 100、外加候補30)

》報名期間 2022-08-16 10:00 至 2022-09-11 23:00

臺中 9/23 國立中興大學中科校區212國際會議廳 (總量 100、外加候補30)

》報名期間 2022-08-16 10:00 至 2022-09-20 23:00

彰化 10/7 彰化縣農會中型會議室 (總量 100、外加候補30)

》報名期間 2022-08-16 10:00 至 2022-10-04 23:00

台南 10/13 台南文創園區長壽文創講堂 (總量 100、外加候補30)

》報名期間 2022-08-16 10:00 至 2022-10-10 23:00

※公司規模：

※男性員工人數：

參與人員所屬公司(組織/分公司/單位)員工計算ex.OO企業台北辦事處人員參加，僅計算該處辦事處人數

※女性員工人數：

參與人員所屬公司(組織/分公司/單位)員工計算ex.OO企業台北辦事處人員參加，僅計算該處辦事處人數

※貴公司今年度是否曾派員參加過勞工健康服務中心辦理之課程：

是，今年度曾派員參加
否，這是今年度第一次參加

※身分別：

※服務年資：

※申請時數認證類別：

※是否需要公務人員積分：

是
否

※注意事項1：

同意身分證字號及出生年月日作為申請相關積分及做為重複報名審查機制使用。

※注意事項2：

依照衛生福利部疾病管制署發布「COVID-19」因應指引：公眾集會，由於新型冠狀病毒肺炎(武漢肺炎)之疫情，為避免受訓學員於密閉訓練場所，因飛沫或接觸感染增加傳染風險，有慢性肺病(含氣喘)、心血管疾病、腎臟、肝臟、神經、血液或代謝疾病者(含糖尿病)、血紅素病變、免疫不全需長期治療者、孕婦等，於國內嚴重特殊傳染性肺炎疫情流行期間，建議避免參加集會活動以確保自身健康。

※注意事項3：

敬請配合佩戴口罩，報到時依序量體溫確認無發燒後(如有發燒、呼吸道症狀或身體不適者，執行單位有權拒絕入場參加活動)，再以酒精消毒雙手後進入教室，並請各位學員注意自身之健康狀況，進出教室與用餐前後確實清潔雙手。

※注意事項4：

本人已確認上述資料正確無誤，並詳細閱讀過活動相關注意事項。

※目前報名數：520

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

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