姓名

※ 行動電話

※ 講座編號

※ 講座名稱

性別

男女

年齡

19歲以下
20-29歲
30-39歲
40-49歲
50-59歲
60-69歲
70-79歲
80歲以上

居住地區

中正
大同
中山
松山
大安
萬華
信義
士林
北投
內湖
南港
文山
新北市
其他

職業

農林漁牧
公務機構
工商企業
製造業
資訊業
教職員
學生
家管
自由業
待業中
軍職
醫護
退休
其他

教育程度

國小（含以下）
國中
高中職
專科
大學
碩士
博士
其他

訊息來源

區公所
報章雜誌
電視/廣播
宣傳單
夾報
旗幟布條
親友介紹
課堂上得知
PTT (批踢踢實業坊)
Facebook
其他

是否參加過其他社大課程

無參加
中正
大同
中山
大安
萬華
信義
士林
北投
內湖
南港
文山
其他

是否參加過其他學習機構課程

空中大學
社教館
救國團
區運動中心
大學城區部
其他機構
無參加

您對本次講座內容安排

非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

您對本次講座時間安排

非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

您對本次講座講師安排

非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

您對本次講座工作人員的服務

非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

您對本次講座場地安排及硬體設備：

非常滿意
滿意
尚可
不滿意
非常不滿意

※ 下次希望參加之公民講座課程類別（請勾選3類）：

至少勾選3項、最多勾選9項

如有明確的講題內容及講師，可填寫下來，未來講座安排可以參考

建議事項及上課心得

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)