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至傑護理之家-員工休假期間_新冠肺炎(COVID-19)自主健康聲明書
(報名截止)
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姓名
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休假體溫
若有發燒及不適症狀，請主動與主管回報
※
健康史調查
休假期間是否曾經出現以下症狀?(已服藥者亦須勾選服藥前症狀)
無不適
有下述症狀，已服藥
發燒(＞37.5度)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促，呼吸困難)
流鼻水
肌肉關節痠痛
頭痛
腹瀉
味覺喪失
嗅覺喪失
至少勾選1項
※
旅遊史調查
休假期間是否外出旅遊
否
是，若有請於[其他]欄位填寫旅遊地點及出遊日期
其它：
※
休假期間是是否參與人潮聚集地點?
人潮聚集地點:賣場.夜市...等等
否
是，若有請於[其他]欄位填寫地點及日期
其它：
※
接觸史調查(1)
填表日前14天，是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?
否
是，自主健康管理
是，居家檢疫
是，居家隔離
其它：
※
接觸史調查(2)
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?
否
是
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：14
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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