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【蝌蚪池塘】2022 「螢」底星空–親子生態輕旅行
(2022-04-23)
(報名截止)
※
小朋友姓名
※
性別
男
女
※
出生年月日(101/02/05)
※
身分證字號
※
家長EMAIL
※
小朋友餐盒
葷
素
其它:
第二位小朋友姓名
若無第二位可略過
第二位小朋友性別
若無第二位可略過
男
女
重設/reset
第二位小朋友出生年月日
若無第二位可略過
第二位小朋友身份證字號
若無第二位可略過
第二位小朋友餐盒
若無第二位可略過
葷
素
重設/reset
※
家長姓名
※
家長出生年月日
※
家長身分證字號
※
家長餐盒
葷
素
※
聯絡電話
※
EMAIL
第二位家長姓名
若無第二位可略過
第二位家長出生年月日
若無第二位可略過
第二位家長身分證字號
若無第二位可略過
第二位家長餐盒
若無第二位可略過
葷
素
重設/reset
※
有無未滿3歲孩童隨隊
是,未滿3歲欲加購教材150元/堂
是,未滿3歲欲加購教材及餐盒300元/堂
是,不用教材呦!
無
其他參加者資訊
若參加人數超過以上填寫欄位,請在此處補中
※
我要報名:
蝌蚪老師場 4/23(六)
(總量 12、外加候補2)
》報名期間
2022-04-20 12:00
至
2022-04-22 12:00
至少勾選1項
※
緊急聯絡人
※
緊急聯絡人電話
※
退費機制
退費標準:距離實際活動日兩週(含當天,下同)以上申請退費,退還全數已繳費用;距離一週以上未滿兩週,退還70%;距離三天以上未滿一週,退還50%;距離兩天以下至活動日之後者,得不予退費。例:活動日為11/28,假若您於11/15(含)前申請退費,退還全額已繳費用;11/16-22退還已繳費用70%;11/23-26退還50%;11/27(含)之後則不予退費。移梯同退費規定,將應退還款項保留至後續報名活動使用。蝌蚪池塘之各項活動需滿足該活動最低成行人數方能出團,若經本單位確認無法成團,將全額退款。
我確實詳閱並同意上述退費機制。
※
是否同意授與肖像權
活動進行中,我們將適時拍攝活動影像,供日後活動推廣用,謝謝您的支持讓更多人可以分享精彩內容(若您不同意,我們將尊重您的選擇)
我同意授予肖像權
我不同意授予肖像權
備註
※
最近一個月是否出現以下症狀
否
發燒(≧38℃) □咳嗽 □喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難)
流鼻水
肌肉酸痛
關節酸痛
其他症狀______________
其它:
※
上述症狀起始日?
※
最近一個月是否有出國 旅遊/接觸史(含轉機)
否
是
※
您身體是否有這些症狀
否
是,有慢性肺病
是,其他重大疾病,請簡述
其他
其它:
※
您或您同住家屬、親友 是否曾與感染嚴重特殊 傳染性肺炎(武漢肺炎) 病患有接觸?
否
是
※
因應防疫規定,請問是否有與確診者重疊足跡或收到隔離通知
是
否
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:14
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查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
您好本活動名額已經額滿囉~~~
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