111/06/02 周四建佑醫院莫德納(Moderna) 不限劑別疫苗專診200人-BeClass報名表格2022-06-02

※ 姓名：

性別：

男女

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※ 身分證字號：

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行動電話：

市話：

() 分機

請選施打第幾劑?：

預施打第四劑者第三劑日期需於111年1/13以前完成

1
2
3
4

預施打第一劑者,請填以下項目

初次打疫苗者本梯次種類為莫德納 ,需12足歲(民國99年(含)出生)或孕婦,未打過Covid-19 疫苗

施打第一劑莫德納者選此項：

第一劑:12足歲以上(99年前出生) 莫德納

空白行

預施打第二劑,請填以下項目

可混打條件
成人
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(5/5前)
2.第一劑接種AZ滿8週，第二劑預計混打莫德納者。(4/7前)

青少年
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿12週者。(3/10前)

第一劑施打種類：

1.AZ
2.高端,莫德納,BNT

第一劑施打的時間(西元年)：

預施打第三劑,請填以下項目

1.成人
完成兩劑疫苗施打滿12周者(3/10前)

2.青少年12-17歲請勿預約第三劑 ,限打 BNT

第二劑疫苗施打時間(西元年)：

預計打第四劑者

請填以下所符合種類及預施打第四劑者

第三劑日期需於111年1/2 以前(150天)完成，並請勾選符合下列何項資格

(需要第四劑條件三項之一成立 A.65歲以上長者或 B.長照機構住民或 C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者)

第三劑的時間(西元年)：

第四劑條件：

A.65歲以上長者
B.長照機構住民
C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者

※111年6月2日周四下午15:00-17:00：

6/2 下午 15:00-16:00 (總量 100)

6/2 下午 16:00-17:00 (總量 100)

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)