BeClass 線上報名系統
【中華民國腦性麻痺協會】111學年大專校院腦性麻痺學生成長夏令營
(2022-08-16)
(報名截止)
※
學員姓名
※
性別
男
女
※
身分證字號
※
生日
--
113
112
111
110
109
108
107
106
105
104
103
102
101
100
99
98
97
96
95
94
93
92
91
90
89
88
87
86
85
84
83
82
81
80
79
78
77
76
75
74
73
72
71
70
69
68
67
66
65
64
63
62
61
60
59
58
57
56
55
54
53
52
51
50
49
48
47
46
45
44
43
42
41
40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
※
EMAIL
※
行動電話
※
市話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
※
血型
A
B
O
AB
其它：
※
就讀學校
※
身高及體重
※
伴隨障礙
肢體
視力
聽力
口語
智力
癲癇
心臟疾病
精神疾病
氣喘
過敏
腸胃疾病
蠶豆症
其它：
※
使用輔具
不需使用輔具
可收納電動輪椅
可收納手推輪椅
不可收納電輪或手推
助行器
拐杖
其它：
※
操作輔具狀況
不需使用輔具
可自行操作輔具
需他人操作輔具
其它：
盥洗及進食狀況
進食及盥洗皆不需協助
進食需協助，盥洗自理
進食自理，盥洗需協助
進食及盥洗皆須協助
重設/reset
※
膳食
葷
素
其它：
※
衣服尺寸
S
M
L
XL
2L
※
活動肖像權
是否同意本會於活動期間，所拍攝之相關相片、影片供協會使用
是
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：59
[
查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
活動已額滿，歡迎參考其餘場次
花蓮場-
宜蘭場-(限定大專生)
高雄場-
新北場-
59
