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【中華民國腦性麻痺協會】111學年大專校院腦性麻痺學生成長夏令營
(2022-08-16)
(報名截止)
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學員姓名
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性別
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身分證字號
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EMAIL
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行動電話
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市話
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
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澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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血型
A
B
O
AB
其它：
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就讀學校
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身高及體重
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伴隨障礙
肢體
視力
聽力
口語
智力
癲癇
心臟疾病
精神疾病
氣喘
過敏
腸胃疾病
蠶豆症
其它：
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使用輔具
不需使用輔具
可收納電動輪椅
可收納手推輪椅
不可收納電輪或手推
助行器
拐杖
其它：
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操作輔具狀況
不需使用輔具
可自行操作輔具
需他人操作輔具
其它：
盥洗及進食狀況
進食及盥洗皆不需協助
進食需協助，盥洗自理
進食自理，盥洗需協助
進食及盥洗皆須協助
重設/reset
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膳食
葷
素
其它：
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衣服尺寸
S
M
L
XL
2L
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活動肖像權
是否同意本會於活動期間，所拍攝之相關相片、影片供協會使用
是
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(依據人數計費：每人
元)
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