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111/05/26 周四 建佑醫院 高端 第一二三劑疫苗專診200人 (2022-05-26)(報名截止)

※ 姓名：
性別：
 
※ 生日：
※ 身分證字號：
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行動電話：
市話：
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請選施打第幾劑?：
未滿20足歲請勿預約高端
預施打第一劑者,請填以下項目
初次打疫苗者本梯次種類為高端 ,需20足歲(民國91年(含)出生),未打過Covid-19 疫苗
施打第一劑高端者選此項：
空白行
預施打第二劑,請填以下項目
可混打條件
1.第一劑接種高端或BNT或莫德納滿4週者。(4/28前)
2.第一劑接種AZ滿8週，第二劑預計混打高端者。(3/31前)
第一劑施打種類：
第一劑施打的時間(西元年)：
預施打第三劑,請填以下項目
完成兩劑疫苗施打滿12周者(3/3前)
第二劑疫苗施打時間(西元年)：
預計打第四劑者
請填以下所符合種類 及 預施打第四劑者

第三劑日期需於111年1/6以前完成，並請勾選符合下列何項資格

(需要第四劑條件三項之一成立 A.65歲以上長者 或 B.長照機構住民 或 C.18歲以上免疫不全及免疫低下且病情穩定者)
第三劑的時間(西元年)：
第四劑條件：：
※111年5月26日周四 下午14:00-16:00：
(總量 100)
(總量 100)
※目前報名數：122[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
報名截止，若有其它問題請洽建佑醫院07-6437901 分機451 蔡小姐
上班時間為 周一到周五 上午8:30 到11:30 ~ 下午1:30 到 5:00

承辦人員其他活動
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