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18歲以上預約區 !! 康兒診所 5月28日（六）新冠疫苗預約（BNT 成人劑型 - 12)
(2022-05-28)
(報名截止)
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姓名
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行動電話
市話
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身分證字號
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BNT專診
10:00-11:00
(總量 12)
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預約劑別
第一劑
第二劑(18歲以上需間隔4周)
第三劑(追加劑)(18歲間隔12週)
第四劑(追加劑第二劑)(65歲以上需間隔5個月)
基礎加強劑
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上一劑施打時間
若尚未施打請填寫當天日期
※
上一劑施打廠牌
AZ
莫德納
高端
BNT
其它：
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是否曾確診新冠肺炎疾病
是(如果是，請填寫確診日期)
否
確診日期
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：12
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報名截止
您好，非常感謝您的支持，本活動已預約額滿。
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