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青少年12-17歲專用!! 康兒診所 5月27日 （五）新冠疫苗預約（BNT 成人劑型 - 24)
(2022-05-27)
(報名截止)
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姓名
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行動電話
市話
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身分證字號
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BNT專診
8:30-9:30
(總量 12)
9:30-10:30
(總量 12)
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預約劑別
第一劑
第二劑(12-17歲需間隔12周)
第三劑(追加劑)(12-17歲間隔5個月)
基礎加強劑
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上一劑施打時間
若尚未施打請填寫當天日期
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上一劑施打廠牌
AZ
莫德納
高端
BNT
其它：
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是否曾確診新冠肺炎疾病
是(如果是，請填寫確診日期)
否
確診日期
團報資料
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團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：24
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