BeClass 線上報名系統
《優質生命》快篩試劑登記表單
(報名截止)
※
姓名
※
Email
※
行動電話
市話
(
)
#
※
地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
盒裝購買專區
0
5支裝 X 4盒
、價格:3,400元
0
20支裝 X 1盒
、價格:3,200元
0
運費(寄送要拉數量1)
、價格:120元
0
自取者
、價格:0元
整箱購買專區(免運)
0
5支裝 (21盒/箱)
、價格:16,800元
0
20支裝 (8盒/箱)
、價格:24,000元
※
預計付款帳號後五碼(請勿填寫後用其他帳號付款)
轉帳資訊
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費:每人
元)
※目前報名數:1
[
查詢]
、
[X不可編修]、[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
1