iROO仲夏天使心登記表（台北服務處）-BeClass報名表格2022-07-11

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iROO仲夏天使心登記表（台北服務處）(報名截止)

※ 照顧者姓名(限女性)		陪同者姓名(限女性且非愛奇兒)(非必填)
※ EMAIL(報名通知用)		LINE ID
※ 行動電話		市話(非必填)	() #
※ 請問您是愛奇兒的
※ 預定參加人數
※ 請問是否曾參加過以下天使心家族活動	若曾參加過多項活動，請擇一選擇即可
※ 得知此活動的訊息來源
愛奇兒（身心障礙孩童）資訊
※ 愛奇兒姓名
※ 愛奇兒性別	男女
※ 愛奇兒障礙類別
請提供愛奇兒相關證明資料(身心障礙手冊、醫療診斷證明書、鑑輔會證明...等)
※ 身心障礙手冊或是相關證明正面(可以手機拍照後上傳)	檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔
請選擇日期/分店/時段
※ 請選擇日期/分店/時段	每時段限8個家庭 7/10(日) 台北南西店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 台北南西店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 台北南西店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 台北南西店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 台北南西店 18:00-21:00 (總量 8) 7/10(日) 台北復南店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 台北復南店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 台北復南店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 台北復南店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 台北復南店 18:00-21:00 (總量 8) 7/10(日) 台北光復店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 台北光復店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 台北光復店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 台北光復店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 台北光復店 18:00-21:00 (總量 8) 7/10(日) 台北信義店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 台北信義店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 台北信義店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 台北信義店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 台北信義店 18:00-21:00 (總量 8) 7/10(日) 台北天母店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 台北天母店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 台北天母店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 台北天母店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 台北天母店 18:00-21:00 (總量 8) 7/10(日) 新北中和店 10:00-12:00 (總量 8) 7/10(日) 新北中和店 12:00-14:00 (總量 8) 7/10(日) 新北中和店 14:00-16:00 (總量 8) 7/10(日) 新北中和店 16:00-18:00 (總量 8) 7/10(日) 新北中和店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 台北南西店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 台北南西店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 台北南西店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 台北南西店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 台北南西店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 台北復南店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 台北復南店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 台北復南店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 台北復南店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 台北復南店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 台北光復店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 台北光復店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 台北光復店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 台北光復店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 台北光復店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 台北信義店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 台北信義店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 台北信義店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 台北信義店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 台北信義店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 台北天母店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 台北天母店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 台北天母店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 台北天母店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 台北天母店 18:00-21:00 (總量 8) 7/11(一) 新北中和店 10:00-12:00 (總量 8) 7/11(一) 新北中和店 12:00-14:00 (總量 8) 7/11(一) 新北中和店 14:00-16:00 (總量 8) 7/11(一) 新北中和店 16:00-18:00 (總量 8) 7/11(一) 新北中和店 18:00-21:00 (總量 8)
候補	如上述時段非您的第一志願,可選擇下方一候補時段(非必填)
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：195

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