快篩互助應援團：有借有還，讓愛循環♡-BeClass報名表格2022-07-01

※ 索取人真實姓名

※ 索取人聯絡手機

※ E-mail(報名成功有系統信件通知)

※ 地址 (請詳填地址，未完整填寫不算報名成

※ 為了確保互助互信原則，請填寫正確資料。若填寫資料不實，我們無法遞送喔

本活動需要「有借有還」才能延續，若歸還情況不佳，快篩數量不足，無法保證一定有貨，敬請見諒

我已詳閱上述說明，願意填寫真實資料，也願意歸還一劑互助快篩，讓愛循環。

※ 我們會用電話聯繫確認資料。若電話填寫錯誤，無法聯繫，就無法通知領取快篩

好的，我已確認電話號碼無誤。

※ 索取人身份

確診者
居家隔離者
自主健康管理、自主防疫期間
其它：

※ 急需快篩原因

請據實填寫，讓社會的互助互信，提供給最需要幫助的人

解除居家隔離或自主防疫，需要快篩陰性才能出門。
我有症狀，需要快篩確認是否染疫，但已自主隔離，不敢出門購買快篩，避免傳染給別人。
其它：

※ 請勾選符合您狀況的選項（可複選）

請據實填寫，讓社會的互助互信，提供給最需要幫助的人

明天急需出門
獨居，現在無法出門購買快篩
全家一起隔離，無人可外出購買快篩
已詢問親友，都無法幫忙提供快篩借用
政府公發的快篩還沒送到，聯繫關懷中心或學校都無法解決
已經去過多家藥局、藥妝店，都買不到快篩
我看得懂快篩說明書，知道快篩如何使用，可以自行操作
其它：

※ 快篩遞送區域

目前服務範圍限台中市東南區，若有擴充會再公告

東區
南區

請檢附確診證明或快篩陽證明

請在證明上寫上您的姓名與當日檢測日期

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

請檢附中低收證明

如您有中低收資格，請檢附證明

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

※ Line ID

※ 所有個資，主辦單位會保密不會洩漏個資，個資僅提供給主辦單位與協辦

是的，我了解

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)