羅慧夫中部分會 2022年暑期植骨術前準備班-BeClass報名表格2022-06-12

※ 聯絡人姓名：

※ 聯絡電話：

EMAIL：

※想報名的時間：

防疫期間，確保大家安全，參與活動前需快篩陰性。無法快篩者請勾選6/19視訊上課，視訊僅提供家長課程。

6/12 (日)9:30-16:30 (總量 4、外加候補2)

6/19 (日)9:30-16:30 (總量 4、外加候補2)

6/19 (日)視訊課程，以家長為主 (總量 10)

※參加總人數：

※居住區域：

若無選項，請填寫其他

請填寫顱顏患者資料

※孩子姓名：

※孩子姓別：

男
女

※孩子生日：

孩子身分證字號：

保險用，無需可免填

※診斷：

若無選項，或補充，請寫其他

預計手術日期：

不確定手術日期，可免填

主治醫師：

陳國鼎醫師
羅綸洲醫師
張呈欣醫師
盧亭辰醫師
其它：

請填寫參與者資訊

※參與手足人數：

有手足一同前來的家庭，需於保險資料中，填寫手足年紀，以利基金會安排

參與者基本資料：

範例：姓名 / 出生年月日 / 身分證字號 / 與寶貝之關係。 ( 資料為保險用，無需保險者，免填。)

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植骨手術的狀態

我讓我們更瞭解您與孩子的狀況，請回答下列問題

※對於孩子要做植骨手術，您整體的壓力分數：

1分沒什麼壓力，5分有緊張，手術前會更緊張，10分非常擔心緊張

※您覺得孩子的壓力(焦慮)分數：

1分沒什麼壓力，5分有緊張，手術前會更緊張，10分非常擔心緊張

※孩子要做植骨手術帶給您的壓力源(可複選)：

※參與本次活動的因素有哪些？(可複選)：

※本人（及以法定代理人身份）同意資料及活動攝錄影之肖像權，由基金會製作之刊物及網路行銷宣傳使用：

同意
不同意

相關資訊

如有疑問，請致電承辦人員
04-22381740 分機11 林社工分機13 朱社工

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)