※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ 就讀學校

請填寫現在就讀的學校

就讀年級

請填寫111年9月要讀的年級

※ Facebook暱稱

※ 緊急聯絡人姓名

※ 與緊急連絡人關係

※ 緊急連絡人電話

※ 用餐需求

葷食
素食

※ 選擇欲討論議題

議題說明請參考檔案下載附件。組隊報名者可自訂議題，但自訂議題需在5大主題範圍內。自訂議題請填寫在其它欄位，待大會審核後通知

(已額滿，請勿填選)1.教育創新：量身打造的教室
2.青年改革力：打造心靈探索城市
(已額滿，請勿填選)3.戰爭與難民：他的天空和我不一樣
4.數位科技：平行時空-元宇宙
5.環境永續：創意綠生活

議題選擇排序(團體報名免填)

基於人數考量，若該議題未滿6人則無法成組，大會將參考您的意願序安排至其他議題。請填寫其它有意願的議題（填寫代號即可）

1.
2.
3.

※ 我期待我在這次營隊的收穫是……(字數限150-300字內)

簡單說明期待這次參加營隊的收穫，請報名學員自行填寫，大會保有報名資格審核權利。

※ 繳費方式

【現金繳費】請於報名後一週內至美崙浸信會(花蓮市民族路52號)完成繳費及繳交個資保險同意書。
【ATM轉帳】請於報名後一週內使用ATM或臨櫃轉匯款

※ 過去是否參加過TYLS

是
否

※ 福利身份

1.一般
2.低收/中低收
3.領有社福身份補助或家境確實無法負擔報名費

※ 衣服SIZE

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)