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居隔及自主應變者名冊調查 (2022-06-30)(報名截止)
※ 姓名
 ※ 性別
 
※ 年級
※ 班級
※ 年齡
※ 連絡電話
※ 出生日期(例如88-12-03)
※ 接觸者身分別(確診者、教師、9宮格同學)
※ 職業(學生、教師)
※ 接觸日期
※ 是否就醫
※ 是否配戴適當個人防護裝備
※ 接觸地點(例如105教室)
※ 身分證號(居留證/護照)
※ 居住縣市
※ 居住鄉鎮市區
※ 居隔地址
※ 戶籍地址
※目前報名數：355[查詢]、[編修]、[取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員

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