高雄鳥會★龜山島+抹茶山步道輕鬆遊06/18~20 (六~一)-BeClass報名表格2022-06-18

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 出生西元年/月/日

※ 行動電話09xx-xxxxxx

市話07-xxxxxxx

※ E-mail

經常使用/以便寄送行前通知

※ 上車地點

民族路大樂
中正技擊館
楠梓行政法院北上交流道

※ 飲食習慣

特殊需求請填寫在其他

葷
其它：

※ 緊急聯絡人

請填寫不參加本次行程者之姓名，填寫後代表此人為留守人，不代表此人報名成功

※ 緊急聯絡人電話

請填寫不參加本次行程者之電話

繳費方式

銀行轉帳 (臺灣企銀050苓雅分行帳號：841-628-20809)(請來電告知轉出帳號後四碼)
郵局劃撥（40933800 戶名：社團法人高雄市野鳥學會) (請註明活動日期)
鳥會會館現金繳費（前金區中華四路282號6樓）

繳費日期

註記

請填寫繳費單號碼、金額及其他附註說明

※ 請問您是否已完成第三劑疫苗接種？

是，請將個人小黃卡拍照，(可將出生日期及身分證遮住)並將照片寄至此信箱( kwbs.bird@gmail.com )以玆證明，感謝您！
否，不好意思，須完成第三劑疫苗接種方能報名，造成不便敬請見諒！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)