早發型巴金森病系列推廣活動-職場挑戰與因應工作坊-BeClass報名表格2022-06-26

※ 姓名

Email

※ 行動電話

※ 報名者身份類別

病友
照護者/家屬
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 報名人數

請於其他輸入同行者姓名

一人
兩人(同行者請至最下方團體報名輸入同行者資料)
其它：

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 是否為協會會員

是
否

會員編號

※ 本次課程有做長照繼續教育積分申請，請問您有無申請之需要？

欲申請長照人員教育積分者必填！反之，則無需填寫學分申請人類別及身分證字號。

是，我需要
否，我不需要
其它：

您的學分申請人類別

申請長照人員繼續教育積分者必填！

長期照護醫事人員
照顧管理人員
社會工作師、社會工作人員
照顧管理專員及照顧管理督導
長照服務相關計畫之人員
照顧服務人員
居家服務督導員
其它：

身分證字號

申請長照人員繼續教育積分者必填！

※ 年齡

為瞭解報名者是否為高齡易感染族群

※ 是否已完成兩劑COVID-19疫苗完整接種?

完整接種兩劑COVID-19疫苗者才符合本次報名資格

是
否
其它：

※ 參加者及同住成員是否在進行居家檢疫/居家隔離/自主健康管理?如有請於空白處說明

是
否
其它：

※ 您同住的家人/朋友/同事是否有發燒或急性呼吸道症狀?如為是請於其他的空白處說明

接觸史評估

是
否
其它：

※ 您最近14天內是否有以下症狀

至少勾選1項

※ 本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)