新北光榮國中-確診者(以快篩陽或PCR陽性證明取得)回報資料-BeClass報名表格2022-12-31

※ 姓名：

請問您現在出現的症狀：

喉嚨痛+發燒

※確診者班級座號：

915-09

課後班/補習班/安親班 (名稱、地址、最後到班日和電話)：

00補習班-三重區正義北路7段-5/6-2911156

同住家人(稱謂:症狀)，沒有就寫′無′：

爸爸:喉嚨痛和發燒

同住家人總人數(有無症狀都要算)：

5人

就學中兄弟姐妹(包含兄弟姐妹的姓名以及學校名稱班級)：

妹妹:黃小花:00國小101班

※發病日（開始有症狀的日期）：

5/6

※最後到校日：

5/4

快篩陽證明(請在快篩劑上寫日期+姓名)：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

PCR檢驗陽性日期(含簡訊或照片截圖)：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔

※是否服藥：

是
否

※我已經閱讀學校網站-防疫資訊-居家照護關懷中心最常問ＱＡ：

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※請問您是否施打過新冠疫苗？：

打過一劑
打過二劑
打過三劑
都沒打過

請填寫快篩陽性的日期：

請填寫PCR的採檢日期：

※是否有透過【視訊診療】由醫師確定診斷：

是
否

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)