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新北光榮國中-確診者(以快篩陽或PCR陽性證明取得)回報資料

※ 姓名:
請問您現在出現的症狀:
喉嚨痛+發燒
確診者班級座號:
915-09
課後班/補習班/安親班 (名稱、地址、最後到班日和電話):
00補習班-三重區正義北路7段-5/6-2911156
同住家人(稱謂:症狀),沒有就寫′無′:
爸爸:喉嚨痛和發燒
同住家人總人數(有無症狀都要算):
5人
就學中兄弟姐妹(包含兄弟姐妹的姓名以及學校名稱班級):
妹妹:黃小花:00國小101班
發病日(開始有症狀的日期):
5/6
最後到校日:
5/4
快篩陽證明(請在快篩劑上寫日期+姓名):
檔案大小上限:5,000KB
檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
PCR檢驗陽性日期(含簡訊或照片截圖):
檔案大小上限:5,000KB
檔案類型:圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
是否服藥:


我已經閱讀學校網站-防疫資訊-居家照護關懷中心 最常問QA:


請問您是否施打過新冠疫苗?:




請填寫快篩陽性的日期:
請填寫PCR的採檢日期:
是否有透過【視訊診療】由醫師確定診斷:




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