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藥師支援調查表
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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出生年次
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113
112
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20
19
18
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行動電話
※
目前執業機構名稱
科別(自營健保藥局免填)
您可以支援的時段
星期一上午
星期一下午
星期一晚上
星期二上午
星期二下午
星期二晚上
星期三上午
星期三下午
星期三晚上
星期四上午
星期四下午
星期四晚上
星期五上午
星期五下午
星期五晚上
星期六上午
星期六下午
星期六晚上
星期日上午
星期日下午
星期日晚上
※
您的經歷---?填寫得越詳細越好
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支援過的診所或藥局名稱
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特別要求 / 無特別要求 (比如:六日不支援), 請詳細填寫
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您的班別?
一位全包
兩位輪班
晚班及假日兼職
部分時段兼職
三位藥師以上輪班
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：34
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
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