【蝌蚪池塘】2022 火金姑們的「螢」火晚會–親子生態小旅行-BeClass報名表格2022-05-07

【蝌蚪池塘】2022 火金姑們的「螢」火晚會–親子生態小旅行 (2022-05-07)(報名截止)

※ 小朋友姓名		※ 性別	男女
※ 出生年月日(101/02/05)		※ 身分證字號
※ 家長EMAIL
※ 小點心(石碇特色肉粽)	葷素其它：
第二位小朋友姓名	若無第二位可略過
第二位小朋友性別	若無第二位可略過男女
第二位小朋友出生年月日	若無第二位可略過
第二位小朋友身份證字號	若無第二位可略過
第二位小朋友小點心(石碇特色肉粽)	若無第二位可略過葷素
※ 家長姓名
※ 家長出生年月日
※ 家長身分證字號
※ 家長小點心(石碇特色肉粽)	葷素
※ 聯絡電話
※ EMAIL
第二位家長姓名	若無第二位可略過
第二位家長出生年月日	若無第二位可略過
第二位家長身分證字號	若無第二位可略過
第二位家長小點心(石碇特色肉粽)	若無第二位可略過葷素
※ 有無未滿3歲孩童隨隊	是，未滿3歲欲加購教材150元/堂是，未滿3歲欲加購教材及小點心200元/堂是，不用教材呦！無
其他參加者資訊	若參加人數超過以上填寫欄位，請在此處補中
※ 我要報名：	以包場 (總量 0) 蝌蚪老師場 4/24(日) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-04-10 00:00 至 2022-04-20 10:00 蝌蚪老師場 4/30(六) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-04-10 00:00 至 2022-04-27 10:00 團隊老師場 4/23(六) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-04-10 00:00 至 2022-04-20 10:00 團隊老師場 5/1(日) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-04-10 00:00 至 2022-04-27 10:00 團隊老師場少量名額 4/23(六) (總量 3、外加候補2) 》報名期間 2022-04-20 00:00 至 2022-04-21 10:00 團隊老師場少量名額 5/1(日) (總量 5、外加候補2) 》報名期間 2022-04-20 00:00 至 2022-04-27 10:00 蝌蚪老師加開場 4/29(五) (總量 7、外加候補2) 》報名期間 2022-04-26 19:00 至 2022-04-28 10:00 蝌蚪老師加開場 5/6(五) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-05-04 22:00 至 2022-05-05 13:00 團隊老師加開場 5/7(六) (總量 8、外加候補2) 》報名期間 2022-05-04 22:00 至 2022-05-05 13:00 至少勾選1項
※ 交通方式	因場地有限，需計算當天汽車數量。人數少的家庭可相約共乘前往。自行開車與其他家庭共乘
※ 緊急聯絡人
※ 緊急聯絡人電話
※ 退費機制	退費標準：距離實際活動日兩週(含當天，下同)以上申請退費，退還全數已繳費用；距離一週以上未滿兩週，退還70%；距離三天以上未滿一週，退還50%；距離兩天以下至活動日之後者，得不予退費。例：活動日為11/28，假若您於11/15(含)前申請退費，退還全額已繳費用；11/16-22退還已繳費用70%；11/23-26退還50%；11/27(含)之後則不予退費。移梯同退費規定，將應退還款項保留至後續報名活動使用。蝌蚪池塘之各項活動需滿足該活動最低成行人數方能出團，若經本單位確認無法成團，將全額退款。我確實詳閱並同意上述退費機制。
※ 是否同意授與肖像權	活動進行中，我們將適時拍攝活動影像，供日後活動推廣用，謝謝您的支持讓更多人可以分享精彩內容(若您不同意，我們將尊重您的選擇) 我同意授予肖像權我不同意授予肖像權
備註
※ 最近一個月是否出現以下症狀	否發燒(≧38℃) □咳嗽 □喉嚨痛呼吸道窘迫症狀(呼吸急促、呼吸困難) 流鼻水肌肉酸痛關節酸痛其他症狀______________ 其它：
※ 上述症狀起始日？
※ 最近一個月是否有出國旅遊/接觸史(含轉機)	否是
※ 您身體是否有這些症狀	否是，有慢性肺病是，其他重大疾病，請簡述其它：
※ 您或您同住家屬、親友是否曾與感染嚴重特殊傳染性肺炎（武漢肺炎）病患有接觸？	否是
※ 因應防疫規定，請問是否有與確診者重疊足跡或收到隔離通知	否是
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：87

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您好本活動名額已經額滿囉~~~