右昌聯合醫院 -莫德納第1、2劑、基礎加強劑、第一次、第二次追加劑-BeClass報名表格2022-05-24

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 接種劑別

※ 疫苗劑別

第一劑(0.5ML)
第二劑(0.5ML)
第一次追加劑(0.25ML) 註：距離第二劑需滿84天、滿18歲！
第二次追加劑(0.25ML) 註：距離第一次追加劑需滿150天、滿65歲！

※ 疫苗接種紀錄卡(小黃卡)，以方便核對接種日期

第一劑接種者，請上傳健保卡

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)