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111年度職業性硫化氫暴露相關疾病診治暨個案討論研習會之TOCC評估表
(2022-04-01)
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行動電話
公司名稱
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身分證字號
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請問您過去14天是否有發燒、咳嗽或呼吸急促症狀？
是
否
※
您於開課前14天內是否有國外旅遊史?
有
無
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近14天是否去過政府公告之區域需要居家檢疫或自主健康管理？
是
否
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