2022年藥事居家照護高屏業務組月例會-BeClass報名表格2022-04-26

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 出生月日

月日

※ 行動電話

市話

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※ 同意聲明

同意：本人同意配合醫院防疫政策，願意進到醫院場所上實體課程，於上課前完成三劑COVID-19疫苗接種並滿14天以上
不同意：請勿報名本課程

※ 會籍

高雄市藥師公會
第一公會藥師公會
屏東縣藥師公會
其它：

※ 繳款方式

郵寄現金袋 (會址:804高雄市鼓山區明華路251號4樓)蔡小姐收
高雄市藥師公會現場繳費

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※ 第一次施打COVID-19疫苗廠牌

AZ
莫德納
BNT
高端

※ 第一次施打COVID-19疫苗日期(如:110.6.8)

※ 第二次施打COVID-19疫苗廠牌

AZ
莫德納
BNT
高端

※ 第二次施打COVID-19疫苗日期(如:110.11.25)

※ 第三次施打COVID-19疫苗廠牌：

AZ
莫德納
BNT
高端

※ 第三次施打COVID-19疫苗日期(如:111.3.20)：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)