111年度社團法人臺北市職能治療師公會繼續教育課程「兒童青少年精神健康、校園適應與自殺防治」-BeClass報名表格2022-05-21

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 行動電話

※ 市話

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※ 身分證字號

※ 服務單位

例如：臺大醫院復健部

※ 所屬公會

臺北市職能治療師公會
新北市職能治療師公會
基隆市職能治療師公會
宜蘭縣職能治療師公會
桃園市職能治療師公會
新竹縣職能治療師公會
新竹市職能治療師公會
台中市職能治療師公會
彰化縣職能治療師公會
雲林縣職能治療師公會
嘉義縣職能治療師公會
嘉義市職能治療師公會
臺南市職能治療師公會
南投縣職能治療師公會
高雄市職能治療師公會
屏東縣職能治療師公會
花蓮縣職能治療師公會
台東縣職能治療師公會
澎湖縣職能治療師公會
臺灣職能治療學會
各校職能治療系在學學生(含在校老師)
物理治療師
語言治療師
其它：

※ 報名費用：

請確認好身份別後再進行繳費，溢繳者須扣５０元手續費後退還款項。

已繳清111年常年會費者，本會會員5/1前早鳥優惠價200元
已繳清111年常年會費者，本會會員5/2後報名300元
非會員之專業學員：500元

備註

例如：若需報名費收據抬頭開立請留備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)