※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ Email

※ 地址

※ 轉帳帳號後5碼

請填ATM轉帳時所用的卡片所屬帳戶的帳號最後五碼。無摺存款者請填＜無＞。

使用街口支付者請填＜無＞

※ 使用街口支付對象：塗雁菱

使用街口支付（個人暱稱須設定為本名，以利核帳）不使用街口支付

※ 緊急聯絡人姓名與緊急聯絡人電話

填寫方式：蘇榮發0956-506906

※ 飲食習慣

(可複選)

葷鍋邊素蛋奶素全素

※ 個人FB名稱

方便聯絡使用，例如：蘇榮發。未來活動都是以FB聯絡，有FB者務必加入。

※ FB網址

請點選個人FB的姓名後，新網頁的左上方網址，如 : https://www.facebook.com/lu.pao.5 (蘇榮發)

※ 經常穿的衣服尺寸

每場賽事不一定都有紀念衫。

※ 預計裁判實習場次

此為預填暫定，將以研習時所填的為準。

※ 預計服務的志工場次：

此為預設活動，以最後公布為準。

※ 現居地點

例如：新北蘆洲

※ 建議加活動執行＜蘇榮發＞為FB好友

以利未來聯絡。交好友前先訊息聯繫蘇榮發，以免被刪除

已加未加

※ 未來常用值勤時的交通工具

機車汽車無其它：

※ 請立即裝設＜街口支付＞ APP

請務必裝設，未來裁判值勤費將透過＜街口支付＞轉帳。沒裝會拿不到津貼。

已裝未裝

請問你的＜街口支付＞暱稱

方便會計轉裁判津貼給你用，請務必設為本名。

你的街口號碼

目前無使用街口者不用填

其他備註

其它意見註明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)