營新醫院-2/17莫德納疫苗預約表單-BeClass報名表格2022-02-17

營新醫院-2/17莫德納疫苗預約表單(報名截止)

※ 姓名		※ 行動電話
※ 身分證字號		※ 生日
※ 請問本次預約為第幾劑?	第1劑第2劑第3劑追加劑(應隔12週) 第3劑基礎加強劑(應隔28天,限免疫不全、免疫力低下病人)
※ 請問「前一劑」廠牌?	若本次預約第一劑者, 請點選欲接種廠牌即可 BNT AZ 莫德納高端
※ 請問「前一劑」接種日期?	預約第一劑者, 請填預約當日
※ 預約時段	2/17(四) 08:30-09:30(莫德納) (總量 20) 》報名期間 2022-02-16 00:00 至 2022-02-16 20:00 2/17(四) 09:30-10:30(莫德納) (總量 20) 》報名期間 2022-02-16 00:00 至 2022-02-16 20:00 2/17(四) 10:30-11:30(莫德納) (總量 30) 》報名期間 2022-02-16 00:00 至 2022-02-16 20:00 2/17(四) 13:30-14:30(莫德納) (總量 20) 》報名期間 2022-02-16 00:00 至 2022-02-16 20:00 2/17(四) 14:30-15:30(莫德納) (總量 30) 》報名期間 2022-02-16 00:00 至 2022-02-16 20:00
※ 預約完成,請務必牢記「查詢序號」及「密碼」,以利查詢及修改!	同意
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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