111年度失智症醫事專業訓練-進階課程(彰基場)-BeClass報名表格2022-04-09

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※執業別：：

非下列資格者，請勿報名

※護理師/專科護理師/職能治療師/物理治療師請上傳您的執照，相關學系畢業之實務工作者請上傳您的畢業證書：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Pdf 檔

申請長照人員積分認證使用(若須學分再填寫)：：

A 照顧服務人員
B 居家服務督導員
C 社會工作師、社會工作人員及醫事人員
D 照顧管理專員及照顧管理督導
E 長照服務相關計畫之人員

申請護理人員積分認證使用(若須學分再填寫)：：

需要

※TOCC-(T)旅遊史：：

14天內有出國?

有
無
其它：

※TOCC-(O)職業史：：

※TOCC-(C)接觸史：：

14天內有接觸國外有發燒或呼吸道症狀人士?

有
無
其它：

※TOCC-(C)群聚史：：

14天內有家人/朋友/同事有發燒或呼吸道症狀?

有
無
其它：

※以上內容經本人確認均據實陳述：：

以上內容經本人確認均據實陳述

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)