新北市中和區積穗國小111學年度第一學期課後照顧班小一新生意願調查表-BeClass報名表格2022-07-31

※ 姓名

※ 性別

男女

市話

() #

※ 年級

小一新生

※ 參加班別

放學僅開放大門，若造成不便敬請見諒。

A班12:00－16:00放學(低年級)
B班12:00－17:40放學(低、中、高年級)
C班12:00－18:30放學(低、中、高年級)

※ 學生身分別

一般自費生。
低收入戶子女(政府核定)。
身心障礙學生(政府核定)。
原住民學生(政府核定)。
情況特殊生，需同時具備經濟弱勢(中低收入戶或國稅局證明-家戶年收入低於60萬元)和教養弱勢(單親、失親、隔代教養、新住民子女或父母領有身心障礙手冊影本)，或出示弱勢兒少證明即可。

※ 手機電話1：

請註明關係，例:0988-888-968父

※ 手機電話2：

請註明關係，例:0988-888-968母

※ 課後班學生午餐方式

蒸飯
家長送餐
參加學校中央餐廚，費用按學期另計。

參加學校中央餐廚

未參加學校中央餐廚，不用回答此題

葷食
素食

※ 回家方式

為學生人身安全著想，請家長與學生協商好再填選，謝謝

家長親自接送
自行走路回家
其它：

※ 本人已詳閱並同意以上注意事項

請家長再次確認以上資料是否填寫正確

是

※ 本次課後班表單填寫人與學生關係

父
母
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)