111年度屏東縣家庭照顧者支持服務據點資源中心 -照顧咖啡報名表-BeClass報名表格2022-08-31

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111年度屏東縣家庭照顧者支持服務據點資源中心 -照顧咖啡報名表 (2022-08-31)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 行動電話
※ 地址
※ 活動場次	9月15日(四)10:00-13:00 【Chill CAFÉ】-屏東縣屏東市成都街1號 (總量 9) 5月28日(六)10:00-13:00 【心鄰食堂喘息照咖】-屏東縣長治繁華村水源路126-3號 (總量 0) 6月16日(四)14:00-17:00 【阿滌漾Qatiyan】-屏東縣三地門鄉三地村中正路一段5號 (總量 18) 7月5日(二)10:00-13:00 【邱氏咖啡】-屏東縣內埔鄉富田村豐富路328號 (總量 16) 7月15日(五)14:00-17:00 【幸福生活美食館】-屏東縣恆春鎮恆南路71之1號 (總量 17) 9月1日(四)10:00-13:00 【巫麥咖啡】-屏東縣牡丹鄉石門村石門路35-66號 (總量 0) 8月4日(四)10:00-13:00 【莫啡－自家煎烘咖啡】-屏東縣東港鎮新勝里新基街22巷19號 (總量 16) 8月9日(二)14:00-17:00 【巴格達外Pakedavai家咖啡＆輕食】-屏東縣瑪家鄉瑪家村 (總量 18) 8月16日(二)14:00-17:00 【飛夢林】-屏東市中華路80-2號B棟(中山公園內) (總量 16) 8月23日(二)14:00-17:00 【加走咖啡生態休閒農園】-屏東縣萬巒鄉新和段435號 (總量 13)
※ 報名單位	是哪間家照據點服務您的呢?
※ 對象	您的身分家庭照顧者被照顧者一般民眾長照專業人員
※ 照顧年資	1年以下 1-2年 3-4年 5年以上
※ 與被照顧者關係	若無被照顧者，則填「無」即可。
※ 施打疫苗證明	這邊請協助我們上傳您的疫苗小黃卡檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Excel檔、Pdf 檔
其他	若上述無有相符之選項的報名者，可在此欄位補充說明，謝謝！
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：75

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報名截止
報名額滿可來電先做候補，若有報名者取消則可遞補上。

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