111年茶菁走讀話客家系列活動~三峽茶鄉輕旅行【報名表】-BeClass報名表格2022-04-30

※ 中文全名(需與身分證件相同，如為外國人士

※ 性別

男女

※ 生日

※ 地址

※ 行動電話

※ 市話

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※ 緊急連絡人電話

※ EMAIL

※ 身分證字號(活動保險使用，外國人人士請寫護照號碼，不對外公開)

※ 報名項目 (可複選)

第一場：4/16(六) 8:30－16:00成福茶鄉滿天芳 (總量 0)

第二場：4/23(六) 8:30－16:00 漫遊茶山好客行 (總量 0)

第三場：4/30(六) 8:30－16:00 春遊茶鄉祥興茗 (總量 36、外加候補10)

※ 客籍

是（凡直系親屬為客家族群者，皆可選此選項）
否

※ 如何得知活動訊息

向客家園區查詢
親友介紹
網路訊息
其它：

※ 用餐須知

葷
素

※ 施打疫苗劑數

0（需提供快篩證明）
1（需提供快篩證明）
2（需提供快篩證明/若間隔未滿12周者免提供快篩證明）
3

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)