玩自然．看山營 - 2022夏令營-BeClass報名表格2022-08-12

※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ 生日

※ 身分證字號

※ 監護人

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 居住縣市

※ Line ID (成立家長群組連繫用)

疫情取消-第一梯(6天5夜山林探索)_7/10(日)－7/15(五)

活動地點A豐林國小，適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 0、外加候補2)

女生 (總量 0、外加候補2)

疫情取消-第二梯(6天5夜山林經濟)_7/18(一)－7/23(六)

活動地點A豐林國小，適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 0、外加候補2)

女生 (總量 0、外加候補2)

第三梯(6天5夜山林探索)_8/7(日)－8/12(五)

活動地點B看山民宿，適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 10、外加候補5)

女生 (總量 10、外加候補5)

第四梯(6天5夜山林經濟)_8/15(一)－8/20(六)

活動地點B看山民宿，適合小三到小六已可自理之小朋友

男生 (總量 10、外加候補5)

女生 (總量 10、外加候補5)

※ 素食

是
否

※ 接送方式

也會協調家長共車接送，分攤油錢之環保方式

自行接送(來程)
自行接送(回程)
苗栗A高鐵/B火車站(來程)
苗栗A高鐵/B火車站(回程)
搭乘出租包車(來程，費用由搭乘者均攤)
搭乘出租包車(回程，費用由搭乘者均攤)

限定勾選2項

優惠代碼

舊生輸入(西元年+夏/冬) / 3人以上之團體名(請自訂)

※ 健康調查：

請填寫需營隊工作人員注意之身體狀況，如過敏、服用藥物...（若沒有，請寫 ′無′）

（患有心臟病,氣喘病,高血壓,糖尿病,癲癇症或其他慢性病不適合參加團體活動者，請勿報名參加）

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)