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山鼻農村走讀~樂活輕旅行
(2022-03-26)
(報名截止)
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性別：
男
女
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身分證字號：
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行動電話：
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此次參與的身份：
一般民眾
志工
其它：
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健康史調查：
過去14天，是否曾經出現以下症狀？（已服藥者亦須勾選服藥前症狀）
無不適
發燒(＞37.5℃)
咳嗽
喉嚨痛
呼吸道窘迫症狀(呼吸急促,呼吸困難)
流鼻水
肌肉或關節痠痛
頭痛
腹瀉
味覺喪失
嗅覺喪失
其它：
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旅遊史調查(1)：
過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區？
否
是，若有請於[其它]欄位填寫地區
其它：
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旅遊史調查(2)：
填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?
否
是，若有請於[其它]欄位填寫地區
其它：
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接觸史調查(1)：
填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?
否
是，自主健康管理
是，居家檢疫
是，居家隔離
其它：
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接觸史調查(2)：
自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?
是
否
其它：
※
個資使用同意：
本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供.
同意
不同意(基於防疫考量，若選擇「不同意」，將無法參與相關活動。若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明表。
其它：
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參加場次：
2022/03/12
2022/03/26
團報資料
§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額：
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：21
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編修]、[
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※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
活動名額：預定40人(額滿為止)報到時間截止後，開放現場報名。
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