※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ Email：

※ 身分證字號：

※ 生日：

※ 行動電話：

※此次參與的身份：

一般民眾志工其它：

※健康史調查：

過去14天，是否曾經出現以下症狀？（已服藥者亦須勾選服藥前症狀）

※旅遊史調查(1)：

過去 14 天內是否曾入境或過境其他國家或地區？

否是，若有請於[其它]欄位填寫地區其它：

※旅遊史調查(2)：

填表日前 14 天是否曾到過目前CDC公布疑似染疫的公共場所?

否是，若有請於[其它]欄位填寫地區其它：

※接觸史調查(1)：

填表日前 14 天是否有同住親友正在接受自主健康管理/居家檢疫/居家隔離者?

※接觸史調查(2)：

自己或同住親友是否有接觸過確診(疑似)病例?

是否其它：

※個資使用同意：

本人同意並了解單位蒐集,處理或利用個人資料之目的及用途，且願意配合防疫措施及個人資料之提供.

同意不同意(基於防疫考量，若選擇「不同意」，將無法參與相關活動。若日後聲明事項與實際情形不符合時，應重新填寫健康聲明表。其它：

※參加場次：

2022/03/12 2022/03/26

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)