豐盛基金會-長照講師培訓工作坊（長照積分課程）-BeClass報名表格2022-04-23

※ 姓名（請留真實姓名）：

※ 性別：

男女

※ 身分證字號：

※ 行動電話：

※ 地址：

※ EMAIL：

※出生年月日（請填民國）ex:82.01.01：

※現職長照職業(相關)身份別：

照顧服務員
居家服務督導員
社會工作師、社會工作人員及醫事人員
照顧管理專員、照顧管理督導
長期服務相關計畫之人員

※單位名稱（公司）：

※您的報名日期：

111/04/23-1200元
111/04/24-1800元
我二天都要報名-3000元

至少勾選1項、最多勾選2項

※收據開立名稱：

請填寫完整要開立的單位抬頭或機構名稱，本收據僅限開立一次！

※匯款末5碼：

為核對您的報名款項，請填寫正確！

※我已詳細了解課程規定與匯款事項：

我已了解

※最近14日內旅遊史？：

無
自身曾至國外旅遊

※您的職業別為何？：

※您近期接觸及出入場所？：

※您近一個月內群聚史？：

無
同住家人正在居家隔離/居家檢疫/自主健康管理
家人也有發燒或呼吸道症狀
朋友也有發燒或呼吸道症狀
同事也有發燒或呼吸道症狀

※您是否有施打COVID-19疫苗?：

為了保護講師及學員的安全，請依目前施打疫苗的狀況填寫

我已施打1劑疫苗
我已施打2劑疫苗
我已施打3劑疫苗
無施打疫苗,但願意於課前做居家快篩

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)