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第55場推廣教育講座/巴金森＆神經學音樂治療工作坊
(2022-02-20)
(報名截止)
※
姓名
Email
※
行動電話
※
報名者身份類別
病友
照護者/家屬
其它：
至少勾選1項、最多勾選2項
※
報名人數
請於其他輸入同行者姓名
一人
兩人(同行者請至最下方團體報名輸入同行者資料)
其它：
至少勾選1項、最多勾選2項
※
是否為協會會員
是
否
會員編號
※
年齡
為瞭解報名者是否為高齡易感染族群
※
參加者及同住成員是否在進行居家檢疫/居家隔離/自主健康管理或是加強型自主健康管理?如有請於空白處說明
是
否
其它：
※
您同住的家人/朋友/同事是否有發燒或急性呼吸道症狀?如為是請於其他的空白處說明
接觸史評估
是
否
其它：
※
您最近14天內是否有以下症狀
皆無
目前體溫＞=38℃
咳嗽
喉嚨痛
流鼻水
呼吸急促或呼吸困難
嗅、味覺異常
不明原因腹瀉
其它：
至少勾選1項
※
本人保證所填資料屬實，若有隱匿將接受傳染病防治法等法規之追訴究責
同意
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：109
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查詢]、[
編修]
、
[X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
感謝所有參與者，報名人數已經額滿囉！所有的報名活動正式結束了！因為名額有限，對於沒有報名到的朋友我們致上十二萬分的歉意。
109
