2022全國生物多樣性教育培訓班-BeClass報名表格2022-11-04

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 單位

※ 職稱

※ EMAIL

※ 地址

市話

() #

※ 行動電話

※ 英文名字（例王大成 Dai-Cheng Wang）

列印於證書

※ 培訓費用：

基本材料費4,980元。寄送入選通知時將同時說明繳費方式。

請務必確認聯絡地址填寫之正確。報名繳費完成即寄贈《野生新世界生物多樣性基礎篇》(教師手冊(定價1,080元)及學生手冊(定價600元)。

繳費收據抬頭及統編

不需要，可不填（收據為基本材料費4,980元）

※ 需要研習時數？

公務人員研習時數
環境教育研習時數
皆不需要

至少勾選1項、最多勾選2項

※ 用餐需求

葷
素

※ 請選擇短袖T恤尺寸

本次活動提供短袖T恤乙件，如選擇的衣服尺寸數量不足，將以大一尺寸代替

保險受益人姓名

若未填則為法定繼承人

保險人與受益人關係

若未填則為法定繼承人

※ 緊急連絡人姓名

※ 緊急連絡人行動電話

※ 請上傳已填寫完的甄選表格

若照片檔案太大請壓縮，謝謝。檔案大小上限：5,000KB 檔案類型：

檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：Word檔、Pdf 檔

※ 同意授權-個人資料使用

同意【個人資料使用】例如姓名、email等個人資料，將因活動所需及相關後續聯繫等事宜而使用。

※ ※ 同意授權-肖像權使用

【肖像權使用】活動進行時，本會適時拍攝活動相片或進行攝影紀錄，用於後續推廣活動使用。

備註

如果您未上傳《甄選審查資料》亦可選擇至google表單填寫https://forms.gle/w1ex2eZTSH9w9xNP7

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)